Intranazální aplikace Lactobacillus acidophilus u dětí

Kabelka Z.1, Kolešková, D.1, Krylová, Z.1, Šalaková A.2, Dráb V.2, Nyč O.3, Klemensová V.3 ORL klinika 2.LF UK a FN Motol 1 Výzkumný ústav mlékárenský s.r.o. 2 Ústav lékařské imunologie 2.LF UK a FN Motol 3

Abstrakt: Aplikace probiotik v prevenci a léčbě dysmikrobií je dlouhodobě studována.

Aplikace na sliznici nosu a nosohltanu dosud nebyla publikována. Po vyzkoušení přípravku probiotika na dospělých dobrovolných byla provedena aplikace u dětí. U 16 z 18 dětí (0,5 – 13 let) s rozvíjejícím se zánětem horních cest dýchacích došlo k ústupu potíží, bez nutnosti nasadit antibiotika. Nedošlo k žádné nežádoucí příhodě.

Laktobacily a bifidobakterie patří mezi mikroorganismy, které jsou v mlékárenské technologii využívány ve výrobě sýrů, průmyslových tvarohů a kysaných mléčných výrobků. Tyto mikroorganismy mají podle celé řady seriózních výzkumných studií i významné účinky na lidské zdraví.

Některé kmeny, které jsou dlouhodobě využívány ve výrobě mléčných výrobků, jsou konzumenty pozitivně hodnoceny nejen z hlediska technologického a senzorických vlastností, ale i pro své účinky na jejich zdravotní stav.

Konkrétně je opakovaně popisovaný pozitivní účinek acidofilní kultury, která je určena k domácí přípravě acidofilního mléka. Pozoruhodné jsou především zkušenosti s aplikací kultury v okamžiku prvních příznaků nachlazení nebo zánětu horních cest dýchacích. Po aplikaci kultury do ústní dutiny, podržení v ústech a následném spolknutí se příznaky onemocnění dále nerozvinuly, ačkoliv běžně uživatelé trpěli opakovanými nachlazeními, záněty horních cest dýchacích a záněty středního ucha.

Vlastní pokus:

Před zahájením vlastní studie u dětí se vytvořila postupně skupina 12 dospělých dobrovolníků, kteří nejprve kloktali acidofilní kulturu v období počínajícího infektu horních cest dýchacích – teploty, až horečky, škrábání, bolesti v krku, dysfonie. U všech došlo ve velmi krátké době k ústupu potíží, u žádného nebylo nutné nasadit antibiotika a ve druhé fázi byl u 6 dospělých při dalších atakách infektů horních cest dýchacích aplikován roztok i cestou nosních průchodů. Aplikace neměly žádnou nežádoucí příhodu. Pokud byl přípravek aplikován během 12 – 24 hodin po projevení se příznaků, došlo k ústupu potíží nápadně rychle - prakticky do druhého dne.

Na základě pozitivních výsledků byl vytvořen požadavek vyzkoušet snášenlivost a účinnost nejúčinnějších kmenů probiotik u dětí. Omezení nemocnosti a případně i zlepšení stavu imunitního systému pomocí probiotik má význam jak medicínský, tak ekonomický.

Z ekonomického hlediska je nutno zohlednit přímé i nepřímé náklady na léčbu nemocného dítěte, včetně ztrát pracovních dní ošetřujícího rodiče. Přerušení postupného předávání infektu u dětí v dětských kolektivech má další přídatnou hodnotu jak medicínské, tak ekonomické kategorii.

Kritéria zařazení do studie: děti s příznaky akutního zánětu horních cest dýchacích, eventuálně s příznaky šíření do středouší.

Kritéria vyřazení: alergie na kravské mléko, poruchy imunity Použitý přípravek: Lyofilizovaná kultura Laktoflora acidofilní (složená z kmenů laktobacilů Lactobacillus helveticus CCDM 98 a Lactobacillus acidophilus CCDM 151) uchovávané při 4 st C v uzavřené dóze.

Pro podávání se připraví čerstvý roztok bakteriální kultury – vytvořený vmícháním malé kávové lžičky (3,5 ml) lyofilizované kultury probiotika do 50 ml vody o teplotě 35 stupňů Celsia. Roztok je během 15 – 20 minut opakovaně promíchán, udržován podle možností ve stabilní teplotě. Aplikuje se pomocí nosního kapátka do obou nosních průchodů vleže, aby se dostal do oblasti nosohltanu. Do zbytku roztoku lze přidat kávovou lžičku řepného cukru a použít k vykloktání a spolknutí.

Přípravek se podává 3krát denně po 3 dny. S přípravkem se aplikují běžně podávána antipyretika-antiflogistika, doplňuje se ošetření sliznice nosní pomocí salinických roztoků zahřátých na tělesnou teplotu. Anemizující nosní kapky se aplikují pouze v případě nosní neprůchodnosti.

V průběhu roku 2012 se do studie zapojilo 19 rodičů dětí ve věku od 0,5 do 13 let, průměrný věk činil 5,7 let. Antibiotickou léčbu bylo nutné nasadit pouze u 2 dětí, u jednoho chlapce je pozitivita efektu obtížně hodnotitelná, protože u něho byla zjištěna pylová alergie a aplikace byla prováděna v období pylové sezóně. Vymizení potíží může být dáno i vyloučením expozice alergenu. U jednoho chlapce došlo ke zlepšení stavu během hospitalizace, ale nedostavil se ke kontrole 7. den po podávání.

Během aplikace se nevyskytly žádné nežádoucí příznaky, snášenlivost přípravku byla velmi dobrá. Děti i rodiče hodnotili chuť jako nedráždivě jogurtovou, až lehce kyselou, příjemnou. Podávání nosním kapátkem je snadné i u nejmenších dětí. Starší děti doplnily podávání kloktáním, případně vypitím zbylého roztoku.

Souběžně probíhající mikrobiologický rozbor prokázal velmi dobrou citlivost všech vzorků testovaných kultur na potencované amoxypenicilíny, které by byly lékem volby v případě raritní infekce u imunokomprimovaných osob.

Diskuze:

Na podávání probiotik nelze pohlížet jako na pokus o léčbu kauzální, ale na snahu o vyvážení interaktivních pochodů mezi zevním a vnitřním prostředím, mířící k obnovení, posílení homeostázy na slizničních površích a sekundárně i k imunomodulaci. Multifaktoriální souvislosti jsou příčinou obtížného průkazu jednoznačného účinku.

Podle definice WHO z roku 2001 jsou probiotika „živé organismy, které podané v adekvátním množství poskytují zdravotní prospěch“. Podle obdobné charakteristiky (R. Fuller, 2001) jde o mikrobiální doplněk potravy, který působí příznivě na vyvážení střevní mikroflóry hostitele (28). V základním konceptu jsou zamýšlena pro preventivní podávání, ale stále více se studuje možnost léčebného použití, a to i za podpory dalších látek – prebiotik.

Jsou tak označovány nestravitelné části potravy, které selektivně stimulují především růst bakterií příznivých pro hostitele (jako inulin, fruktózooligosacharity, galktózosacharidy, laktulóza; WHO 2002). Směsi probiotik a prebiotik jsou označovány jako synbiotika a jejich léčebné použití bývá označováno jako bakterioterapie (léčba nahrazením – „replacement therapy”).

Lactobacillus acidophilus patří mezi nejznámější symbiotické bakterie pro člověka. Jeho přítomnost na sliznici vaginy je považována za fyziologickou, ve střevě svým metabolismem uvolňuje řadu látek (kyselina mléčná, peroxid vodíku), které brání množení agresivních bakterií. Společně s dalšími bakteriemi jako L.caei, L.bulgaricus, L.reuteri, Bifidobacterium longum, Bifidobacterium bifidum, Streptococcus thermophilus, Saccharomyses boulardii se používá jako probiotika. Používání probiotik je doporučováno často s perorálně podávanou antibiotickou léčbou, kdy antibakteriální účinek zasahuje plošně střevní mikroflóru a kdy probiotika pomáhají udržet, případně obnovit její příznivou balanci (29).

Podávání obou substancí nesmí být současné, musí respektovat dobu účinku antibiotika ve střevě. Probiotika jsou běžně doporučována při:

a) vaginálních infekcích – pozitivní výsledky uvádí řada studií při použití vaginálních čípků s L. acidophilus, dokonce některé práce uvádějí příznivý vliv požívání (p.os) jogurtu s živou kulturou (14, 19, 23),

b) prevenci průjmu – jak běžné infekční etiologie u dětí i dospělých, cestovatelského průjmu po požití kontaminované potravy, tak i dysmikrobiálních potíží, případě obnově přirozené střevní flóry po antibiotické léčbě. Publikované práce se týkají různých druhů probiotických bakterií a jejich kombinací, protože výsledky podávání jednotlivých přípravků nemají stabilní přesvědčivý efekt (9, 30, 21),

c) chronickém postižení střevního traktu (iritační a zánětlivá onemocnění jako collitis ulcerosa, Crohnova choroba aj.) (6, 7), případně u chronické obstipace (20),

d) intoleranci laktózy, léčbě vysoké hladiny cholesterolu (1),

e) potřebě posílení imunitního systému – tomuto fenoménu je věnována řada rozsáhlých studií. Při dlouhodobém podávání (1/2 roku a déle) potravin obohacených o bakterie rodu Lactobacillus, nebo Bifidobacterium, ukazují příznivý efekt na celkovou nemocnost, zmenšení počtu absencí ve školce dětí mezi 3. – 5. rokem života a při případných onemocněních snížení hladin teplot, kašle, potřeby antibiotické léčby (3, 8, 10, 11, 12, 15, 18, 22, 24), nebo naopak oslabení nadměrných reakcí – při dětském ekzému, nebo pollinóze (16, 17, 21).

Při modelování účinku se testují různá synbiotika (uhlohydráty), s cílem změnit složení a aktivitu střevních bakterií s přímým vlivem na zlepšení zdravotního stavu léčených (31).

Mikrobiologické testy prokázaly antagonistickou aktivitu řady probiotických bakterií (Lactobacillus plantarum 2017405, Lactobacillus fermentum 353, Lactobacillus acidophilus DSM 21007 a Lactobacillus rhamnosus GG) proti různým typům Clostriduim difficile, které byly získány z klinického materiálu v průběhu několika let (27).

S. Hsieh popisuje eradikaci infekce Helicobacter pylori pomocí Lactobacillus johnsonii a L. salivarius (13). V oblasti dutiny ústní, při onemocnění periodontu, zvýšené kazivosti zubů, halitóze, se doporučuje podávání přípravků s probiotiky, například ve formě žvýkací gumy. (28). Podávání na sliznici nosní a do oblasti nosohltanu dosud popsáno nebylo, ačkoliv se již nemluví pouze o střevní imunitě, ale imunitě slizniční. Ve sliznici lze prokázat aktivaci dendritických buněk s následnou aktivací T buněk směrem k Th1, nebo Th2 (4).

Působení probiotických bakterií není zdaleka objasněno. Kromě obecně uváděného symbiotického působení se zkoumá interakce mezi probiotickými a patogenními bakteriemi, otázka kompetitivního i antibakteriálního účinku. K vysvětlení působení probiotik se provádí řada náročných experimentů. Na molekulární úrovni se prokazuje efekt L. acidophilus na zvýšení exprese iontové pumpy Cl/HCO3 na povrchu střevní sliznice (25). To může být vysvětlením protiprůjmového účinku. Zároveň se zkoumá i synergický účinek synbiotik (31).

Důležitým faktorem je stabilita účinků používaných kmenů probiotik, které se mohou, podobně jako u ostatních bakterií měnit jak postupným pasážováním, tak i u konkrétního přípravku v průběhu doby při skladování (26).

Prakticky všechny články se shodují na předpokladech:

Vedlejší a nežádoucí účinky podávání Lactobacillus acidophilus a příbuzných druhů jsou velmi vzácné. Při podávání dávek nad 1 – 2 miliardy bakterií denně jsou u některých lidí popisovány plynatost, pocit plnosti, průjem. Opatrnost je doporučována u případů oslabení imunity, imunosupresivní léčby, ale i u nosičů srdečních chlopní a totálních kloubních náhrad (29). V souboru 200 infekcí spojených především s nálezem L.casei a L. rhamnosus byl vysoce signifikantní nález polymikrobiální infekce. Polymikrobiální bakteriémie a neadekvátní léčba byly spojeny s vyšší úmrtností (2).

Na druhou stranu rozsáhlé populační studie v zemích, kde jsou probiotika široce užívaná, nebylo prokázáno zvýšené riziko bakteriemie, nebo endokarditidy. Probiotika se podávají i u případů nekrotizující enterokolitidy nedonošených dětí (5). Citlivost na antibiotickou léčbu patří k důležitým informacím v případě nežádoucí příhody, především u pacientů celkově ohrožených, se selhávající obranyschopností a léčených řadou i experimentálních metod. L.casei a L. vykazují dobrou citlivost na eytromycin a clindamycin, L.acidophilus na vankomycin (2). U 41 různých probiotických přípravků byla prokázána vysoká citlivost na chloramfenikol, tetracyklin, ampicilin, potencovaný amoxicilin, cefalotin a imipenem, středně velká na vankomycin, rifampicin, streptomycin, bacitracin a erytromycin a resistence na ciprofloxacin, amikacin, trimethoprim/sulfamethoxazol a gentamicin. Minimální resistenci ke všem antibiotikům měly bifidobakterie (5).

Závěr:

Bezpečnost aplikace probiotik na slizniční povrchy je prokázaná. Snášenlivost při cíleném podání na nosní sliznici je velmi dobrá. U jinak imunitně komponovaných dětí i dospělých se neobjevila žádná nežádoucí reakce. U 16 z 18 dětí došlo k ústupu potíží, bez nutnosti nasazení antibiotik. Jakkoliv je nutno výsledky potvrdit na větším počtu pozorování, jsou v korelaci s ostatními klinickými pozorováními i laboratorními testy. Podávání roztoku probiotik na sliznici nosní lze hodnotit jako příspěvek k omezení akutních infekcí horních cest dýchacích u dětí.

Práce je podporována grantem MZe QJ1210093 – Nové metody pro výrobu, kontrolu kvality a účinků probiotických potravin, účinek Lactobacillus acidophilus na zabránění rozvoje bakteriálních zánětů v horních dýchacích cestách.

Z. Kabelka, ORL 2.LF UK, FNM, V úvalu 84, Praha 5, 150 06, Zdenek.Kabelka@fnmotol.cz